Funktionell-Neurologischer Befundbogen - Tim Senn - Neuroathletik

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In welchen Körperregionen?

Mehrfachauswahl ist zulässig

Bitte beschreibe Deine Beschwerden genauer: Auf welcher Körperhälfte befinden sich deine Beschwerden? Wann treten Sie auf?

Bewertungsskala

Bitte bewerte jede Aussage mit Ja oder Nein

1. Verletzungs- und Nervenvorgeschichte

Ich habe eine bekannte Nervenschädigung oder Neuropathie

Ja

Nein

Wo und Wann trat Diese zum ersten Mal auf?

Ich hatte Band Verletzungen

Ja

Nein

Wo genau und Wann sind Diese passiert?

Ich hatte Knochenbrüche

Ja

Nein

Wo und Wann sind Diese passiert?

Ich wurde operiert (Weißheitszähne, Mandeln und Blinddarm nicht vergessen)

Ja

Nein

Wo und Was wurde operiert? Wann war die OP?

Ich habe größere Narben

Ja

Nein

Wo und seit Wann?

Ich habe wiederkehrende Verletzungen derselben Region

Ja

Nein

Wo?

Ich habe Tätowierungen

Ja

Nein

Wo und seit Wann?

Ich habe Piercings

Ja

Nein

Wo und seit Wann?

Ich trage regelmäßig Kompressionskleidung

Ja

Nein

Wo?

Ich hatte einen Bandscheibenvorfall

Ja

Nein

Wo und Wann? (Bei mehrfachem Vorfall bitte Aufzählen)

Ich habe Beschwerden an beiden Extremitäten

Ja

Nein

Wo und Wann?

Ich hatte wiederholt Kopfverletzungen

Ja

Nein

Wieviele, wann und wie sind Diese passiert?

Ich hatte ein Schleudertrauma

Ja

Nein

Wieviele, wann und wie sind Diese passiert?

Ich hatte eine Gehirnerschütterung

Ja

Nein

Wieviele, wann und wie sind Diese passiert?

Ich hatte ein Schädel-Hirn-Trauma

Ja

Nein

Wieviele, wann und wie sind Diese passiert?

Ich hatte einen Hörsturz/eine Trommelfellverletzung

Ja

Nein

Wieviele, wann und wie sind Diese passiert?

Bewertungsskala

Bitte bewerte jede Aussage:

Wert	Bedeutung
0	Nie / Trifft nicht zu
1	Selten
2	Gelegentlich
3	Häufig / Stark ausgeprägt

2. Muskel- und Gelenkfunktion

Ich leide unter chronischer Muskelschwäche

0

1

2

3

Bei mir wurde Muskelabbau festgestellt

0

1

2

3

Meine Gelenke fühlen sich instabil an

0

1

2

3

Ich habe Nervenschmerzen

0

1

2

3

Ich nehme ungewöhnliche Körperempfindungen wahr

0

1

2

3

3. Gleichgewicht und Vestibuläres System

Ich habe Gleichgewichtsprobleme

0

1

2

3

Ich benötige beim Treppensteigen ein Geländer

0

1

2

3

Ich fühle mich auf Treppen unsicher

0

1

2

3

Ich schwanke beim Stehen oder Gehen zu einer Seite

0

1

2

3

Ich stolpere häufig

0

1

2

3

Ich stoße mich an Möbelstücken

0

1

2

3

Ich remple beim spazieren Gehen meine Begleitperson an

0

1

2

3

Ich bin bereits gestürzt

0

1

2

3

Im Dunkeln fühle ich mich unsicher

0

1

2

3

Bei mir wurde eine Skoliose festgestellt

0

1

2

3

4. Schwindel und Kreislauf

Ich leide unter Schwindel

0

1

2

3

Ich fühle mich desorientiert

0

1

2

3

Ich leide unter Drehschwindel

0

1

2

3

Ich werde reisekrank

0

1

2

3

Mein Herz schlägt ungewöhnlich schnell

0

1

2

3

Beim Aufstehen wird mir schwarz vor Augen

0

1

2

3

Ich habe niedrigen Blutdruck

0

1

2

3

Ich habe Ohrgeräusche (Tinnitus)

0

1

2

3

Ich habe Symptome bei Kopfbewegungen

0

1

2

3

5. Atmung & Atemfunktion

Ich atme durch den Mund

0

1

2

3

Ich habe eine verstopfte Nase

0

1

2

3

Ich schnarche

0

1

2

3

Ich habe Schlafapnoe

0

1

2

3

Ich atme flach

0

1

2

3

Ich habe bei Belastung Atemnot

0

1

2

3

Ich habe in Ruhe Atemnot

0

1

2

3

Ich halte bei Multitasking die Luft an

0

1

2

3

Ich habe Asthma

0

1

2

3

Ich habe chronische Atemwegserkrankungen

0

1

2

3

6. Vegetatives Nervensystem

Ich habe Bluthochdruck

0

1

2

3

Meine Hände oder Füße sind kalt

0

1

2

3

Ich schwitze übermäßig stark

0

1

2

3

Meine Verdauung arbeitet eher langsam

0

1

2

3

Ich bin empfindlich gegenüber Licht

0

1

2

3

Ich bin empfindlich gegenüber Geräuschen

0

1

2

3

Ich habe Schlafstörungen

0

1

2

3

Ich bin erschöpft

0

1

2

3

7. Schmerzen und Bewegungssteuerung

Ich leide unter chronischen Schmerzen

0

1

2

3

Ich habe Stimmungsschwankungen

0

1

2

3

Ich habe unwillkürliche Bewegungen oder Tics

0

1

2

3

Meine Bewegungen wirken langsam

0

1

2

3

Es fällt mir schwer, Bewegungen zu beginnen

0

1

2

3

Meine Hände oder Füße verkrampfen

0

1

2

3

Ich habe einen Tremor in Ruhe

0

1

2

3

Ich habe ein Zittern bei Bewegung (Feinmotorik)

0

1

2

3

8. Darm-Hirn-Achse und Vagusfunktion

Ich leide unter Reizdarmbeschwerden

0

1

2

3

Ich habe Reflux oder Sodbrennen

0

1

2

3

Ich leide unter Angstzuständen

0

1

2

3

Ich hatte depressive Episoden

0

1

2

3

Ich habe chronische Blähungen

0

1

2

3

Ich habe Schluckbeschwerden

0

1

2

3

Ich bin oft heiser

0

1

2

3

Ich muss mich oft räuspern

0

1

2

3

Ich habe einen Kloß im Hals

0

1

2

3

Mein Geschmackssinn ist verändert

0

1

2

3

Ich nehme meinen Herzschlag ständig wahr

0

1

2

3

Ich habe häufig Infekte oder Immunprobleme

0

1

2

3

Mein Geruchssinn ist vermindert

0

1

2

3

9. Visuelles System

Ich habe Schwierigkeiten Farben zu unterscheiden

0

1

2

3

Ich habe Probleme mit räumlicher Wahrnehmung

0

1

2

3

Meine Auge-Hand-Koordination ist eingeschränkt

0

1

2

3

Meine Auge-Fuß-Koordination ist eingeschränkt

0

1

2

3

Ich sehe Floater („Mouches volantes“)

0

1

2

3

Ich nehme Lichthöfe wahr

0

1

2

3

Mein peripheres Sehen erscheint eingeschränkt

0

1

2

3

Ich erkenne Bewegungen visuell nur schwer

0

1

2

3

Ich sehe Doppelbilder

0

1

2

3

Ich sehe verschwommen

0

1

2

3

Ich trage eine Brille oder Kontaktlinsen

0

1

2

3

Nur für Brillen- bzw. Kontaktlinsenträger/-innen:

Ich bin Kurzsichtig

Ja

Nein

Ich bin Weitsichtig

Ja

Nein

Ich habe Astigmatismus

Ja

Nein

Ich habe Makula

Ja

Nein

Wieviel Dioptrien hast du am linken und am rechten Auge und an welchem hast du Astigmatismus? Falls Makula Degeneration vorhanden: An welchem Auge?

10. Auditives System

Ich habe Schwierigkeiten Sprache in lauter Umgebung zu verstehen

0

1

2

3

Ich vermeide laute Umgebungen

0

1

2

3

Ich muss auf den Mund meines Gegenübers schauen, um ihn besser zu verstehen

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Geräuschquellen zu lokalisieren

0

1

2

3

Ich habe Tinnitus

0

1

2

3

Ich habe eine Hörminderung

0

1

2

3

11. Gedächtnis und Kognition

Ich vergesse Namen

0

1

2

3

Ich vergesse Gesichter

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Gesichter mit Namen zu verknüpfen

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten mich an Wegbeschreibungen oder Adressen zu erinnern

0

1

2

3

Ich habe Wortfindungsstörungen

0

1

2

3

Ich verlege Gegenstände

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten mit Zahlen

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten mit Daten

0

1

2

3

Es fällt mir schwer pünktlich zu sein

0

1

2

3

Ich habe Kurzzeitgedächtnisprobleme

0

1

2

3

Mir fällt es schwer vergangene Ereignisse abzurufen

0

1

2

3

Mir fällt es schwer den Tag revue passieren zu lassen

0

1

2

3

12. Aufmerksamkeit und Exekutivfunktionen

Ich habe Brainfog (Meine Gedanken fühlen sich benebelt an)

0

1

2

3

Ich kann mich nur schwer konzentrieren

0

1

2

3

Ich fällt mir schwer Ordnung zu halten

0

1

2

3

Es fällt mir schwer Entscheidungen zu treffen

0

1

2

3

Ich bin emotional instabil/impulsiv

0

1

2

3

Ich bin risikofreudig

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Aufgaben zu beginnen

0

1

2

3

Ich lasse viele Dinge unvollendet

0

1

2

3

Mir fehlen häufig klare Ziele oder Motivation

0

1

2

3

Ich fühle mich antriebslos

0

1

2

3

13. Sprache, Lesen & Lernen

Ich habe Leseschwierigkeiten

0

1

2

3

Ich habe Schreibschwierigkeiten

0

1

2

3

Ich habe eine Rechts-/Links-Schwäche

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten beim Rechnen

0

1

2

3

Ich habe Dyslexie

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Formen zu erkennen

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Landkarten zu lesen

0

1

2

3

14. Motorische Kontrolle

Meine Arme oder Beine fühlen sich schwer an

0

1

2

3

Ich habe erhöhte Muskelspannung

0

1

2

3

Ich habe oft Krämpfe

0

1

2

3

Meine Muskeln ermüden schnell

0

1

2

3

Es bestehen deutliche Seitenunterschiede in Kraft oder Spannung

0

1

2

3

Meine Feinmotorik ist eingeschränkt

0

1

2

3

Ich habe Schwierigkeiten Rhythmen zu folgen

0

1

2

3

Meine Rumpfstabilität ist eingeschränkt

0

1

2

3

Ich habe Probleme mit der Blasenkontrolle

0

1

2

3

15. Geburts- & Kaiserschnitthistorie

Nur für Frauen

Anzahl der Schwangerschaften

Anzahl Geburten

Natürliche Geburten

Kaiserschnitte

16. Hauptbeschwerden & Ziele

Aktuelle Hauptbeschwerden

Welche Ziele möchtest Du erreichen?